TINNITUS

Die Tinnitus - Retraining-Therapie in der Behandlung des chronischen Tinnitus

Unsere Themen rund um den Tinnitus:

Tinnitus - Übersicht:
Tinnitus: Die Tinnitus - Retraining-Therapie in der Behandlung des chronischen Tinnitus
Tinnitus: Ganzheitliche Behandlung von Tinnitus 
Tinnitus: Ein psychosomatischer Themenkomplex, 
Tinnitus: Tinnitus-Retraining - Naturheilkundlicher Ansatz
Tinnitus-Diagnostik: Diagnostik bei Tinnitus 

Dieser Artikel beschreibt die Grundlagen und Entwicklungen der Retraining -Therapie  zur Behandlung des chronischen Tinnitus und der Hyperakusis. Das zugrunde liegende Neurophysiologische Modell der Tinnitus - Entstehung und Chronifizierung wird ebenso wie die verhaltenstherapeutische Vorstellung der Aufschaukelung der Tinnitus - Belastung (Teufelskreis des Tinnitus) ausführlich dargestellt. Diese sich ergänzenden Modelle sind auch für Hausärzte im Umgang mit Tinnitus - Patienten hilfreich. Die Tinnitius - Retraining - Therapie nach den Richtlinien der ADANO (=Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger Audiologen und Neurootologen )  wird beschrieben. Auf die Indikation zur ambulanten oder stationären TRT-Behandlung, abhängig vom Schweregrad der subjektiven Tinnitus - Belastung (gemessen mit dem Tinnitus - Fragebogen nach Goebel und Hiller) und abhängig von einer zusätzlichen psychiatrischen Komorbidität wird eingegangen.  

Summary

This article describes basics and development of the retraining therapy in the treatment of chronic tinnitus and hyperacusis. The Neurophysiological Model of tinnitus and the development of chronic status are described. Intensification of tinnitus distress (vicious circle of tinnitus) as explained by cognitive behavior therapy is illustrated in detail. Those models supplementing each other are useful for general practitioners as well. The TRT according to the guidelines of the ADANO is resumed. The indication for outpatient or inpatient treatment is outlined  according to the severity of subjective tinnitus distress (measured with the Tinnitus questionnaire by Goebel and Hiller) and psychiatric co-morbidity.  

Einleitung  

Das Symptom Ohrgeräusche kennen sehr viele Menschen, entweder als kurzzeitiges oder auch als dauerhaftes Phänomen. Die meisten von ihnen lernen, ohne größere Schwierigkeiten damit zurecht zu kommen. Nur ein Teil der von Tinnitus Betroffenen (15%) leidet  darunter und wird behandlungsbedürftig. Diese Menschen fühlen sich durch das Ohrgeräusch stark beeinträchtigt, sind oft ängstlich darauf fixiert, sie leiden unter Schlafstörungen, nervöser Unruhe, eingeschränkter körperlicher und seelischer Belastbarkeit, Konzentrationsstörungen, Ängsten und Depressionen bis hin zur Suizidalität. Viele leiden zusätzlich unter dem Phänomen der Hyperakusis mit einer Überempfindlichkeit oft schon auf leise Geräusche (60 - 80 db), die bei stärkerer Ausprägung zu einem zunehmenden sozialen Rückzug führt.

Bei einem großen Teil der Tinnitus - Patienten besteht außerdem eine Höreinschränkung. Dadurch kommt es zur Einschränkung der Kommunikation und bei stärkerer Ausprägung oft zur Isolation. Umgekehrt aber bekommen viele Patienten mit Schwerhörigkeit nie Tinnitus.

Die fehlende objektive Wahrnehmbarkeit des Symptoms Tinnitus bewirkt - bei gleichzeitigem Fehlen einer kausalen (= die Ursache betreffende) Therapie - Gefühle von Ohnmacht und Ausgeliefertsein nicht nur beim Patienten, sondern auch eine Resignation beim Behandler .

Richtet sich das Ziel der Behandlung beim akuten Tinnitus im wesentlichen auf die Möglichkeit einer vollständigen Beseitigung des Tinnitus oder einer deutlichen Minderung seiner Lautheit, so ist das Ziel beim subakuten und chronischen Tinnitus die langfristige Habituation (definiert als nachlassende Reaktion auf einen anhaltenden sensorischen Reiz).

Dieses Ziel wird auch in der Tinnitus - Retraining - Therapie (TRT) verfolgt. Jastreboff und Hazell stellten 1993 diese Therapie mit enormen Besserungsraten von 80% vor, die so jedoch durch weitere Untersuchungen nicht bestätigt werden konnten. Trotzdem sind dadurch enorme Erwartungen an diese Therapie entstanden.  

Entwicklung der Tinnitus - Retraining - Therapie (TRT)  

Grundelemente des TRT sind nach entsprechender Diagnostik 1. das ausführliche aufklärende Gespräch (Counselling) mit der Vermittlung eines individuellen Tinnitus - Modells und Erklärung der Hörverarbeitungs- und Filterungsprozesse auf der Basis des Neurophysiologischen Modells und 2. die Teilmaskierung der Ohrgeräusche mit Rauschgeräten zur akustischen Defokussierung.

Bei dieser im angloamerikanischen Raum entstandenen Behandlungsform fehlt jedoch die psychologische Diagnostik zur Erfassung von Komorbiditäten, die eine Habituation der Geräusche erschweren oder unmöglich machen können.

Bereits vorher gab es eine Behandlung auf der Basis von verhaltenstherapeutischen Habituationsmodellen. Hallam hatte schon 1984 in England seinen Teufelskreis der Tinnitus - Belastung eingeführt. 1992 stellte Goebel in Deutschland ein verhaltenstherapeutisches Therapiekonzept zur stationären Tinnitus - Behandlung vor. Kröner-Herwig modifizierte dieses Tinnitus - Bewältigungstraining für die ambulante Behandlung. Dabei wurden bereits wesentliche Elemente der TRT verwendet. Die TRT selbst wurde in Deutschland eingeführt durch v.a. Biesinger und Hesse. Im weiteren Verlauf wurden in Europa und besonders in Deutschland die vorhandenen Elemente der psychologischen Diagnostik und Therapie, vor allem in Form des verhaltenstherapeutischen Tinnitus - Bewältigungstrainings mit dem TRT kombiniert (Biesinger et al; Greimel und Biesinger) und durch hörtherapeutische Ansätze ergänzt (Hesse et al.). Durch die ADANO (Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger Audiologen und Neurootologen) wurde eine Arbeitsgruppe zur Tinnitus - Retraining-Therapie eingerichtet, die Empfehlungen für die Therapie erarbeitet hat unter dem Begriff TRT/ADANO. Diese sollen an die Leitlinienkonferenz weitergeleitet werden.  

Grundlagen der Tinnitus - Retraining - Therapie

Basis der TRT ist das Neurophysiologische Modell, für dessen Verständnis die Rückkopplungsvorgänge im Auditorischen System notwendig sind.

Dieses Modell besticht dadurch, dass neurophysiologische Vorgänge, bzw. Verschaltungen und emotionale Einflüsse integriert werden können. Im Rahmen der Tinnitus - Retraining -Therapie wird dieses Modell den Patienten erklärt.  

- Der Hörvorgang

Hören ist kein eindimensionaler, sondern ein sehr komplexer Vorgang, bei dem es Einfluss- und Störmöglichkeiten auf allen Ebenen der Hörbahn, vom Trommelfell bis zu den kortikalen Zentren der Wahrnehmung gibt. Dabei besteht die Hörbahn aus einem afferenten (=zum Gehirn leitenden) Anteil (10%) und aus einem efferenten (=vom Gehirn zum Ohr leitenden) Anteil (90% des Hörnerven), der der Modulation der Hörwahrnehmung dient .Der afferente Teil der Hörbahn beginnt in der Cochlea in den Inneren Haarzellen. Diese setzen die durch den Schall ausgelöste mechanische Schwingung in eine elektrische Erregung um, die synaptisch auf den Hörnerven übergeleitet wird. Von hier aus gelangt die Erregung über mehrere Umschaltstationen im Hirnstamm und Mittelhirn, teilweise gekreuzt, bis zu den kortikalen Zentren der Hörwahrnehmung. Durch den Vergleich mit den im Hörgedächtnis gespeicherten Mustern werden die Töne erkannt und bewusst gehört.

Unser Hörsystem verfügt über ein Rückkopplungssystem, das unter Kontrolle des limbischen Systems eine selektive Filterung und Verstärkung der eingehenden Signale erlaubt. Dieses geschieht über die efferenten Fasern der Hörbahn. Sie enden vor allem an den äußeren Haarzellen und haben sowohl hemmende, als auch verstärkende Wirkungen auf die Hörwahrnehmung. Die äußeren Haarzellen besitzen muskuläre Eigenschaften, sie können sich kontrahieren (= zusammenziehen) und so eine Verstärkung von schwachem Schall um den Faktor 100 erreichen. Gleichzeitig können sie übermäßig starke Auslenkungen der Basilarmembran aktiv dämpfen. Durch das Zusammenwirken von Verstärkung und Hemmung wird ein an die Erfordernisse angepasstes Hören erreicht.

Dieses spielt eine wichtige Rolle in der Trennung von Stör- und Nutzschall und damit für die normale Funktionsfähigkeit des Ohres. Leises, aber Wesentliches kann verstärkt werden, eine Vielzahl von störenden Nebengeräuschen muss unterdrückt werden (z.B. um sein Gegenüber in einer Diskothek zu verstehen). Jeder hat normalerweise die Fähigkeit, störende Hintergrundgeräusche wie z.B. Autolärm auszublenden,. Zur Illustration, um dem Patienten diese Fähigkeit des Ohres zu erläutern, kann das Beispiel von Müttern dienen, die durch geringste Geräusche ihres Babys aus dem Schlaf erwachen, während sie andere lautere Geräusche, wie Autos oder ein Schnarchen des Ehemanns nicht wahrnehmen.

Neue und wichtige Informationen werden vom Gehirn wesentlich stärker wahrgenommen, als bekannte oder unwichtige. Über Verschaltungen der Hörbahn mit dem limbischen System wird jede Hörwahrnehmung emotional bewertet. Als beunruhigend oder bedrohlich eingestufte Geräusche werden in der Wahrnehmung verstärkt, dieses geschieht über eine Verringerung der efferenten Hemmung (laterale Inhibition) mit der Folge einer erhöhten Aktivität der äußeren Haarzellen. Ein Beispiel hierfür ist die intensive Wahrnehmung auch leisester Geräusche nachts im Wald.  

- Entstehung von Tinnitus  

Heller und Bergmann wiesen bereits 1953 eine vorhandene Spontanaktvität im auditorischen System nach. In ihrem Experiment nahmen 94 % ihrer Probanden in einem schallisolierten Raum erstmalig Ohrgeräusche wahr .

In Übereinstimmung mit zahlreichen anderen Autoren beschreiben Jastreboff und Hazell im Neurophysiologischen Modell, dass es unabhängig vom Ort der Tinnitus - Entstehung zu einer veränderten Aktivität in höheren Anteilen der Hörbahn kommt, die in subkortikalen Zentren als Geräusch interpretiert wird. Tinnitus ist für Jastreboff eine abnorme Verstärkung oder eine fehlende Unterdrückung sonst nicht wahrgenommener Signale, bzw. des normalen Grundrauschens. Er betont dabei auch die in der Folge stattfindenden plastischen Veränderungen des neuronalen, komplex vernetzten Systems. Andere Autoren stellen eine erhöhte kortikale Aktivität und eine Ausbreitung der mit den Tinnitus - Frequenzen korrelierten Areale, ähnlich den Mechanismen beim Phantomschmerz fest.

In den meisten Fällen liegt der primäre Ort der Schädigung im Bereich der Haarzellen im Innenohr. Durch Störungen verschiedener Art in den Haarzellen kommt es zu einer permanenten Veränderung der zeitlichen Abfolge der Aktionspotentiale in den afferenten Hörnervenfasern, was ebenfalls als Geräusch interpretiert wird.

Langner und Wallhäuser-Franke konnten erstmalig nachweisen, dass es Hinweise auf eine mögliche Beteiligung emotions- und aufmerksamkeitssteuernder Gehirnstrukturen an der Tinnitus - Entstehung gibt. Sie wiesen tierexperimentell nach, dass es bei peripherer Schädigung parallel zur Aktivierung im Hörkortex auch Aktivierungen des limbischen und retikulären Systems gibt.

- Belastung durch Ohrgeräusche / Chronifizierung  

Wie ist erklärbar, dass ein großer Teil der Menschen, die Tinnitus wahrnehmen, relativ problemlos damit umgehen können, während andere dadurch massiv beeinträchtigt sind? Welche Mechanismen sind dafür verantwortlich?

So vielfältig die Ursachen für die Geräusche sind und unabhängig davon, wo in der Hörbahn die abnormen neuronalen Aktivitäten entstehen, hängt die Frage, ob diese als belästigend erlebt werden, vor allem von der weiteren Hörverarbeitung ab. Werden die Geräusche mit belastenden Gedanken und beeinträchtigenden Gefühlen verbunden, bewirkt dies eine verstärkte Hinwendung der Aufmerksamkeit.

Wie es damit zu einem immer weiteren Aufschaukeln der Reaktion kommt, hat bereits in den achtziger Jahren Hallam in seinem Teufelskreis der Tinnitus - Verstärkung beschrieben (s. Abb.2)

Dysfunktionale Bewertungen, vor allem Katastrophisierungen und Angstgedanken (z. B. Tinnitus als Infarkt im Innenohr oder ein Anzeichen für einen Tumor) führen zu negativen emotionalen und körperlichen Konsequenzen. Gefühle der Angst, Hilflosigkeit, Ohnmacht, Wut oder Ärger sowie die dazugehörigen vegetativen Phänomene und eine erhöhte körperliche Anspannung verbinden sich mit dem Geräusch, geben ihm negatives Gewicht und führen in einen Teufelskreis der verstärkten Aufmerksamkeit und Wahrnehmung des Tinnitus. Dieser Aufschaukelungsprozess bedingt einen hohen Leidensdruck mit zunehmender Fixierung auf die Ohrgeräusche. Dysfunktionale Bewältigungsstrategien und das Entwickeln von Schonungs- und Krankheitsverhalten, häufig mit stark ausgeprägtem Vermeidungsverhalten, führen weiterhin zu Aufrechterhaltung, Verschlimmerung und Chronifizierung der Beschwerden (s. Teufelskreismodell nach Kröner-Herwig, Abb.1).

Abb.1: Teufelskreis des Tinnitus nach Kröner-Herwig

Die Verbindung aus einem nicht ausreichend erklärbaren Symptom mit emotionaler Aversion, Angst und Hilflosigkeit wird erlernt und führt wie alle Lernprozesse zu plastischen Veränderungen, hauptsächlich auf kortikaler Ebene.  

Hyperakusis als Begleiterkrankung des Tinnitus  

Viele Patienten mit Tinnitus (ca. 40%) leiden unter einer Hyperakusis. Sie kann jedoch auch ohne Tinnitus auftreten, eine wesentliche Hörstörung liegt meist nicht vor.

Dabei ist die Empfindlichkeit für alle Geräusche - auch relativ leise - generell herabgesetzt auf 60-80 dB HL. Lautere Geräusche, die jedoch noch unter der schädigenden Schmerzschwelle von 120 dB liegen, rufen vegetative Reaktionen, wie Schweißausbrüche, Herzrasen, innere Unruhe bis hin zu Angst hervor und führen zum Teil zur Tinnitus - Verstärkung. Folge ist oft ein sozialer Rückzug mit Vermeidung von Geräuschbelastungen. Oft benutzen die Patienten Ohrstöpsel, die jedoch kontraproduktiv sind, da eine Lärmabschirmung zu immer größerer Empfindlichkeit führt.

Pathophysiologisch findet sich eine Hyperaktivität in kortikalen Zentren oder eine fehlende Inhibition (= Hemmung). Darüber hinaus können in den DPOAE Zeichen einer Hypermotilität der äußeren Haarzellen gefunden werden. Vermehrt tritt sie als Residuum nach Hörsturz und nach Lärmtraumata auf.  

Abgegrenzt werden muss die Hyperakusis von der Phonophobie mit einer erhöhten Empfindlichkeit nur gegen bestimmte, emotional besetzte Geräusche während andere laute Geräusche problemlos toleriert werden können. Ebenfalls muss man sie abgrenzen gegen das Recruitment (=fehlender Lautheitsausgleich ) bei Schwerhörigkeit mit einer Empfindlichkeit nur auf dem betroffenen Ohr für Geräusche im Bereich der geschädigten Frequenzen.  

Messinstrumente

Für den Tinnitus:

1)        Der Tinnitus - Fragebogen entwickelt von Hallam und im deutschen Sprachraum eingeführt von Goebel und Hiller. Dieser Fragebogen ist hinreichend validiert (= auf Tauglichkeit überprüft) und verfügt über eine hohe Reliabilität (r = 0,94). Es werden  die verschiedenen Bereiche der Beeinträchtigung (emotionale und kognitive Beeinträchtigung, die Penetranz des Tinnitus, somatische Beschwerden, Schlafstörungen und Hörprobleme) erfragt. Daraus ermittelt sich der  Gesamtschweregrad der Tinnitus - Belastung  (s.Tab.1). Er liegt in einer ausführlichen Form und in einer in der Praxis schneller durchführbaren Kurzform von Goebel vor (Mini TF). Allerdings fehlt das Kriterium der Hyperakusis.  

2)        Subjektive Lautheitsskalierung mit Hilfe einer visuellen Analogskala (Graduierung von 0 bis 10). Damit kann nur die Lautheit und nicht die weitere Beeinträchtigung durch die Ohrgeräusche gemessen werden.

Weitere Instrumente wie das Strukturierte - Tinnitus - Interview von Goebel oder das Tinnitus - Tagebuch sollen hier nur erwähnt werden.  

Für die Hyperakusis:

1)         Bestimmung der Unbehaglichkeitsschwelle: Dabei gibt der Patient in der Audiometrie nicht an, wann er einen Ton wahrnimmt, sondern, wann er unangenehm wird.

Ein Geräuschempfindlichkeitsfragebogen (GEMPFF) wird zur Zeit validiert.  

Tinnitus - Retraining - Therapie:  TRT/ADANO (Empfehlungen vom 1.4.2000)        

Die TRT / ADANO ist definiert als ein Konzept zur ambulanten Therapie des dekompensierten Tinnitus. Zum Behandlungs-Team gehören  HNO-Arzt,  Psychologe und Hörgeräte-Akustiker. Gefordert wird eine gemeinsame Schulung der Teams. Auf der Grundlage der medizinischen und psychologischen Diagnostik sind die Behandlungsmaßnahmen aus dem Konzept auf den Einzelfall abzustimmen.   

1) Grundmodul: weiterführende Diagnostik und ausführliche Beratung (=Counselling)

• Weiterführende, im Einzelfall sinnvolle HNO-ärztliche Tinnitus - Diagnostik (z.B. Hirnstammaudiometrie, OAE). Falls erforderlich weitere fachärztliche Diagnostik (z. B. Orthopäde)

• Messung des Schweregrads der subjektiven Belastung durch den Tinnitus mittels des Tinnitus - Fragebogens nach Goebel u. Hiller (s.u.).

• Psychologische Diagnostik inkl. Testpsychologie (aktuelle Symptomatik, Folgebeeinträchtigung, 
  Ressourcen etc.).

• Erste eingehende Beratung (= Counselling) und Erarbeitung eines individuellen Tinnitus - Ätiologie - und Therapiemodells auf der Basis des neurophysiologischen Modells nach vorausgegangener Team-Besprechung. Dabei werden die einzelnen Befunde ausführlich und für den Patienten verstehbar erklärt, wobei die patienteneigenen Krankheitsvorstellungen dabei miteinbezogen und besprochen werden. Hierdurch werden die mit dem Tinnitus verbundenen Befürchtungen und Ängste abgebaut. Es wird besprochen, was der Patient zunächst tun/lassen kann im Sinne einer möglichen Entlastung.

2) Folgemodul: Retraining-Therapie

• Es erfolgen weiterführende regelmäßige Beratungen durch den HNO-Arzt und den Psychotherapeuten in der Regel über einen Zeitraum von 18 Monaten. Dabei geht es um den schrittweisen Abbau, der den Tinnitus aufrechterhaltenden Verhaltensweisen und Annahmen.

   Zusätzlich erfolgt eine entsprechende Verlaufsdiagnostik.

• Dazu gehört nach Indikation die Apparative Versorgung:
  Bei Schwerhörigkeit werden primär Hörgeräte, bevorzugt Hinter-dem-Ohr (HdO)- Geräte mit offener Otoplastik eingesetzt. Neben der angestrebten Verbesserung der Kommunikation wird durch das vermehrte Geräuschangebot die Spontanaktivität des Auditorischen Systems unterdrückt. Durch die verminderte Höranstrengung vermindert sich die Konzentration auf die Hörwahrnehmung und den Tinnitus.
  
  Bei Normalhörigkeit oder nur geringfügigem Hörverlust, bei Hyperakusis oder wenn Hörgeräte vom Patienten nicht akzeptiert werden, können Rauschgeräte zur Teilmaskierung (=Noiser) eingesetzt werden. Sie produzieren ein möglichst breitbandiges („weißes“) Rauschen, welches emotional als neutral bewertet wird . Das Rauschen interferiert mit den Mustererkennungsprozessen im Gehirn stärker als z. B. ein einzelner Ton. Dadurch wird es für das ZNS schwieriger, das Tinnitus - Signal von neuronaler Hintergrundaktivität abzuheben. Die Geräte sollten so eingestellt werden, dass sie leiser sind als der eigene Tinnitus. Die Tragedauer sollte 4 – 6 Stunden täglich sein, möglichst in ruhiger Umgebung. Dieses ist auch der Unterschied zu den früher verwendeten Maskern, die lauter eingestellt wurden, als der Tinnitus und ihn verdecken sollten. Dieses führte jedoch nicht zur Tinnitus - Habituation, da das Geräusch nicht mehr wahrgenommen wird. 

Wichtig ist auch hier die Versorgung mit einer offenen Otoplastik um die normale Hörwahrnehmung nicht zu beeinträchtigen. Zudem gibt es die Möglichkeit der Verwendung eines sogenannten Tinnitus - Instruments, dieses ist ein Hörgerät in Verbindung mit einem Rauschgerät. Eine alleinige apparative Versorgung ist jedoch keine TRT. Leider wird der Begriff Masker sehr unterschiedlich verwendet , z. T. wird er auch im Sinne eines Tinnitus - Maskers zur Teilmaskierung, also für den Noiser verwendet.  

Darüber hinaus gilt für alle Tinnitus - Patienten, dass sie äußere Stille meiden und äußere Geräuschquellen verwenden sollten, um den Tinnitus erträglicher zu machen. So helfen zum Beispiel leise Musik, Zimmerspringbrunnen oder Bedside-Noiser beim Einschlafen. Ebenso hilft die Konzentration auf andere Sinneswahrnehmungen den Tinnitus zu überhören.  

Indikation zur Tinnitus - Retraining - Therapie  

Nicht jeder, der Tinnitus hat braucht eine Retraining-Therapie. Für Patienten mit geringer Belastung reicht in der Regel eine eingehende Beratung.

Indiziert ist die TRT dann, wenn

-  andere kausale Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft oder nicht indiziert sind,

      -  der Tinnitus zu einer Beeinträchtigung des Erlebens und/ oder des Verhaltens des
    Patienten führt. 
    Dabei kann als Orientierung die Stufeneinteilung von Biesinger, d.h. die im Tinnitus -
    Fragebogen nach Goebel und Hiller gemessene Tinnitus - Belastung dienen
    (s. Tab 1). Eine Indikation zur ambulanten TRT besteht demnach bereits ab Stufe 2,
    insbesondere jedoch ab Stufe 3. Für die Gruppe 4 mit dekompensiertem Tinnitus ist
    eine multimodale stationäre psychosomatische Therapie mit nachfolgender
    Wiedereingliederung und weiterer ambulanter Retraining-Therapie indiziert.

      -  Die TRT ist ebenfalls indiziert bei Hyperakusis, wobei hier das Hörtraining mit
   zunehmender Exposition Geräuschen gegenüber einen wichtigen Stellenwert
   einnimmt, ähnlich der zunehmenden Desensibilisierung bei Allergien.  

Tab.1  Tinnitusschweregrad, modifiziert nach Goebel  

Bei begleitenden, bzw. vorrangig psychischen Diagnosen, wie z. B. Depressionen oder Angsterkrankungen, kann primär oder begleitend eine Psychotherapie erforderlich sein, damit eine Habituation überhaupt erst möglich wird. Da die TRT eine Therapie ist, die eine aktive Bereitschaft zur Mitarbeit und zur Veränderung erfordert, ist sie nicht geeignet für Patienten, die die Übernahme einer Eigenverantwortung ablehnen. Hier spielt jedoch die Aufklärung hinsichtlich der Möglichkeiten und der Tinnitus - Mechanismen eine wichtige Rolle. Bei entsprechendem Leidensdruck kann ein Großteil der Patienten durch ausreichende Information für diese Therapie motiviert werden. Unterstützend ist hier die Arbeit der Deutschen Tinnitus - Liga in Form von qualifizierter Information über das Tinnitus - Forum und durch Selbsthilfegruppenarbeit zu sehen.

Studienergebnisse:  

Unstrittig ist, dass die Tinnitus - Retraining - Therapie inzwischen eine akzeptierte und bewährte Behandlung darstellt. Eine ausreichende Absicherung in methodisch einwandfreien Studien steht indes noch aus. Laubert weist jedoch auf die Unmöglichkeit der Verblindung der Therapie bei einem derartigen multimodalen Behandlungskonzept hin.

Es gibt inzwischen mehrere Übersichtsarbeiten über die vorhandenen Studien. Bei der Medline Recherche Ende Dezember 2001 findet sich im Verzeichnis der Current Controlled Trials keine Arbeit zum Thema Tinnitus - Retraining. Bei der Suche nach Reviews zum Thema TRT finden sich einige Übersichtsarbeiten aus dem Jahr 2000:

Eine Arbeit von von Wedel H und von Wedel UC vom Dez. 2000 bezieht sich auf 19 Studien , die jedoch nur teilweise bewertet werden. Eine weitere Arbeit stammt von Kröner-Herwig, Biesinger, Gerhards, Goebel, Greimel und Hiller vom Februar 2001, in der 9 Studien methodisch bewertet werden. Zusätzlich werden die Übersichtsarbeiten von Goebel und von Wedel zur Effektivität der TRT und von Goebel zur Wirksamkeit  psychotherapeutischer Verfahren einbezogen. Außerdem fließt die im September 2001 veröffentlichte Studie von Hesse, Rienhoff, Nelting und Laubert mit ein, die Ergebnisse der stationären Behandlung von 1841 Patienten mit chronisch komplexem Tinnitus in der Tinnitus-Klinik Arolsen veröffentlichen.  

Die Übersichtsarbeiten kommen zusammenfassend zu folgenden Ergebnissen:

a)   die Vergleichbarkeit der Studien ist problematisch, da

4sehr unterschiedliche Studiendesigns vorliegen
4unterschiedliche und zum Teil ungenau definiert Besserungskriterien verwendet werden 4unterschiedliche Messinstrumente verwendet werden (z. T. Verwendung von visuellen
    Analogskalen, z. T. Verwendung des Tinnitus - Fragebogens, der eine wesentlich bessere
    Bewertung und Vergleichbarkeit möglich macht)
4teilweise nicht ersichtlich ist, ob beim Counselling nur das Counselling im Sinne Jastreboffs 4angewandt wird oder ob auch verhaltenstherapeutische Methoden einbezogen wurden.

b)   methodisch sind nur wenige Studien prospektiv randomisiert. Häufig fehlen Kontrollgruppen, bzw. es handelt sich um Wartekontrollgruppen oder es werden verschiedene Therapiearme verglichen.

Nur wenige Studien führen Nachbeobachtungen nach Therapieende (Katamnesen) durch.

c)   Trotz der methodischen Einschränkungen ergeben sich folgende Ergebnisse:

4Ein verhaltenstherapeutisches Tinnitus - Bewältigungstraining führt zu klinisch und statistisch
    signifikanten Verbesserungen der Tinnitus - Symptomatik.
4Die hauptsächliche Besserung durch die Tinnitus - Retraining -Therapie tritt im ersten halben
    Jahr nach Behandlungsbeginn auf.
4Counselling alleine scheint nicht so wirksam zu sein, wie Counselling in Kombination mit Hör-
    oder Rauschgeräten.
4Zusätzliche verhaltenstherapeutische Tinnitus - Bewältigungstherapie scheint die besseren
    Ergebnisse zu erbringen, als reines Counselling mit apparativer Versorgung.
    Andererseits gibt es Studien, bei denen alleiniges Counselling je nach Tinnitus - Schweregrad
    bei 11 bis 40 % der Patienten eine relevante Habituation initiieren kann, bzw. sogar der
    wichtigste Teil der TRT zu sein scheint.
4Alleinige Therapie mit Rauschgeräten scheint nicht effektiv zu sein.
    Es gibt Studien, in denen sich signifikante Besserungseffekte durch die Rauschgeneratoren
    zeigen, jedoch auch 2 Studien, in denen sich kein signifikanter Effekt nachweisen lässt.
4Dabei ist jedoch zu diskutieren, ob der fehlende Effekt an einer zu kurzen Tragedauer liegt
    oder ob eine intensive Nutzung externer Geräuschquellen den gleichen Effekt wie eine
    Rauschgerätebehandlung bringt und sich deshalb im Gruppenvergleich kein Effekt zeigt.
4Bei der stationären Behandlung werden signifikante Besserungseffekte erreicht, die auch in
    den Katamnesen stabil bleiben.
4Die Stabilität der Besserungseffekte in den Katamnesen zeigt sich auch bei der ambulanten
    TRT. 

Fazit: Bei allen methodischen Einschränkungen zeigen sich positive Therapieergebnisse, die auch nach Beendigung der Behandlung in den Katamnesen (= Nachbefragung nach Abschluss der Behandlung) stabil bleiben. Weitere, methodisch bessere Studien sind jedoch zur Absicherung erforderlich.  

Welche Rolle können Hausärzte dabei übernehmen?  

Wichtig ist zuallererst, dass der Arzt dem Patienten signalisiert, dass er in seiner Beeinträchtigung ernst genommen wird.

Vor dem Hintergrund der beschriebenen Modellvorstellungen, der durchgeführten HNO-ärztlichen Diagnostik und eigener Differentialdiagnostik können Hausärzte den Patienten informieren und beraten und zur Entängstigung als erstem Schritt zur Habituation beitragen. Die Tinnitusfragebögen gibt es in einer rasch zu handhabenden Kurzform, die auch unter Zeitdruck in der Praxis gut verwendbar sind. Der damit und aus der Anamnese ermittelte Grad der Belastung ist neben evtl. zusätzlichen psychischen Diagnosen die Grundlage für die weitere Therapierichtung. Hausärzte kennen oft die spezifischen auslösenden Belastungsfaktoren und können den Patienten in der Wahrnehmung dieser Zusammenhänge unterstützen und ihn zur weiteren aktiven Krankheitsbewältigung motivieren.

Eine frühzeitige Aufklärung (sobald klar wird, dass der Tinnitus durch die Akutbehandlung nicht zum Abklingen kommt) über die individuellen Tinnitus - Mechanismen und Möglichkeiten der Bewältigung kann vermutlich Patientenkarrieren verhindern und in vielen Fällen  ein Aufschaukeln der Symptomatik  vermeiden. Hierzu können Hausärzte einen guten Teil beitragen. In diesem Sinne ist dieser Artikel geschrieben.

Sinnvoll und arbeitserleichternd könnte auch eine Zusammenarbeit mit einem lokalen Retraining -Therapie – Team sein, ebenso wie Kontakte zu lokalen Selbsthilfegruppen der Deutschen Tinnitus - Liga. Zusätzlich gibt es mehrere gute, für Patienten geschriebene Bücher, die die Zusammenhänge ausführlich erörtern.  

(veröffentlicht in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin im Heft März 2002, S.131 – 137)

Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit

Ihre Ingrid Schützbach
Ärztin für Allgemeinmedizin,
Psychosomatische Abteilung