Heute schon geröntgt? 

   Wussten Sie schon, dass wir Vize-Weltmeister sind? Nein, es geht hier nicht um Fußball. Sondern um das Röntgen. In einer Untersuchung zu Röntgen verordnungen in 15 Industrienationen waren nur die Japaner „besser“ als wir. Auf 1000 Einwohner kommen dort pro Jahr 1500 Röntgen untersuchungen. Knapp gefolgt von Deutschland mit etwa 1250. Dann kommt lange Zeit nichts und dann – aber bereits mit weniger als 1000 Untersuchungen pro Jahr – folgen erst die US-Amerikaner auf Rang drei. Wer hätte das gedacht? Ich hätte ja die vermeintlich diagnostikwütigen und schon aus Angst vor den amerikanischen Rechtsanwälten um jede Absicherung bemühten Amerikaner weiter vorne geschätzt. Aber weit gefehlt. Deutschland ist endlich einmal weltweit ziemlich weit vorn. Frau Schmidt wird stolz auf uns sein.

Aber was bedeutet das eigentlich? Jeder Bundesbürger – vom Säugling bis zum Greis – kommt pro Jahr im Durchschnitt mehr als einmal in den Genuss einer Röntgen untersuchung. Man muss kein medizinischer Experte sein, um zu wissen, dass damit auch eine nicht unerhebliche Strahlenbelastung und dadurch ein nicht zu unterschätzendes Krebsrisiko verbunden sind. Ich will hier überhaupt keine Strahlen- und Krebsangst schüren. Ich möchte vielmehr noch einmal die Ergebnisse der erwähnten Untersuchung bemühen. Dort hat man nämlich nicht nur aus Daten der Vereinten Nationen den Umfang von 27 verschiedenen Röntgen  untersuchungen einschließlich Computertomographie aus den Jahren 1991 bis 1996 erhoben, man hat außerdem die Sterblichkeit an neun wichtigen Krebsarten (z. B. Lunge, Magen, Leukämie) zugrunde gelegt und anhand von Strahlenexpositionsmodellen aus den Atombombenabwürfen von Hiroshima und Nagasaki das Auftreten von Krebs abgeschätzt. Das Ganze ist immerhin so seriös, dass eine der bedeutendsten medizinischen Fachzeitschriften der Welt, nämlich der Lancet, diese Studie veröffentlicht hat. 

Was kam dabei heraus? Etwa jede hundertste Krebserkrankung geht auf das Konto von
Röntgen untersuchungen. Wie gesagt, das sind Schätzungen. Aber eben seriöse Schätzungen, die in der Größenordnung stimmen sollten. Für Deutschland wurde gar ein Risiko von 1,5 % errechnet. Das sind in Deutschland allein ca. 5000 Krebsfälle zusätzlich durch Röntgen untersuchungen. Jahr für Jahr.  

Warum finden in Deutschland so viele Röntgenuntersuchungen statt?

Wenn Röntgen untersuchungen wirklich notwendig sind, so ist unter einer kritischen Risiko-Nutzen-Abwägung das Risiko in Kauf zu nehmen. Doch im Weltvergleich muss man sich schon fragen: Sind die Deutschen denn so viel kränker oder brechen sie sich so viel häufiger die Knochen, dass sie fast doppelt so häufig geröntgt werden wie die Schweizer, Holländer und Norweger, die medizinisch bestimmt nicht unterversorgt sind? Was läuft in Schweden anders, dass sie mit schlappen 600 Röntgen untersuchungen pro Jahr auf 1000 Einwohner auskommen und wir nicht? 

Gehen wir doch einmal spaßeshalber davon aus, dass der Durchschnitt der Industrienationen mit der Häufigkeit der Untersuchungen richtig liegt. Dann würde bei uns etwa jede zweite
Röntgen untersuchung überflüssig sein, also 1250 /1000 x 80 Millionen / 2 = 50.000.000 Röntgenuntersuchungen pro Jahr.  

Das heißt ja keineswegs, dass alle Röntgen untersuchungen überflüssig und gefährlich sind. Wie bei jeder diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme – egal ob Blutentnahme oder Herzkatheder, ob Kamillentee oder Bypassoperation – müssen wir Risiko und Nutzen stets gegeneinander abwägen. Während man eine Komplikation bei einer Blutentnahme oder beim Herzkatheder unmittelbar sieht und auch mit der auslösenden Ursache in Verbindung bringt, ist dies beim Röntgen und bei Krebserkrankungen ungleich schwieriger, ja im Einzelfall sogar unmöglich. Wer weiß schon, ob ein Lungenkrebs eines 70-jährigen ursächlich auf einen „Thorax“ (Brustkorbaufnahme) vor 30 Jahren zurückzuführen ist oder nicht. Wir können Risiken hier eben nicht im Einzelfall, sondern nur in großen statistisch auswertbaren Kollektiven messen.

Röntgen - medizinischer Erkenntnisgewinn oder rechtliche Absicherung?  

Wenn die Indikation für eine Röntgen untersuchung klar gestellt wurde und damit eine wichtige, nicht anders zu beantwortende Frage gestellt wird, die zudem noch entscheidende therapeutische Konsequenzen nach sich zieht, dann muss auch geröntgt werden. Die Frage ist nur, ob das wirklich immer der Fall ist. Ich befürchte, dass ein großer Teil der Röntgenuntersuchungen nicht dem medizinischen Erkenntnisgewinn, sondern der rechtlichen Absicherung des Arztes dient. Ein Beispiel: Sie haben Schmerzen im Nacken mit Ausstrahlung in den Arm. Die Schmerzen sind seit Tagen unverändert. Entlang einer Fläche am Unterarm bis zum Daumen verspüren Sie ein Gefühl von Pelzigkeit. Es besteht klinisch der Verdacht auf einen Vorfall einer Bandscheibe der Halswirbelsäule.

Wenn Sie diese Beschwerden beim Arzt schildern, wird er meist umgehend eine Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule oder besser noch eine Computertomographie veranlassen. Man darf doch nichts übersehen und man will doch schließlich wissen, ob der Verdacht richtig ist! Sollte man einen Bandscheibenvorfall übersehen haben oder diagnostisch nicht gesichert haben, so drohen möglicherweise rechtliche Schritte der auch in Deutschland immer klagefreudigeren Patienten. Doch welche Konsequenz hat hier die Sicherung der Diagnose? Eigentlich keine. Wenn die Beschwerden nicht zunehmen und keine Lähmungen eintreten, so besteht ohnehin keine Operationsindikation und es wird konservativ behandelt. Die Untersuchung bringt keinen wirklich verwertbaren Erkenntnisgewinn. Anders ist es natürlich, wenn sich die Frage nach einer möglichen Operation stellt, weil die Beschwerden und Befunde entsprechend ausfallen (z. B. bei deutlicher Zunahme der Beschwerden oder gar bei Lähmungserscheinungen) – dann muss dies natürlich diagnostisch abgeklärt werden. Es gilt also immer zu fragen: Muss die Untersuchung tatsächlich stattfinden? Hat das Ergebnis therapeutische Konsequenzen, die man auf andere Weise so nicht ziehen würde? Wenn diese Fragen nicht eindeutig bejaht werden, sollte eine Indikation für das Röntgen sehr kritisch gesehen werden.

Röntgen: Kasse- oder Privatpatient?  

Neben forensischen (rechtlichen) könnten auch ökonomische Aspekte die „Röntgen wut“ im deutschen Medizinsystem zum Teil erklären. Ein Beispiel: Vor einigen Jahren war ich Assistenzarzt in einer Klinik. Die Kassenpatienten erhielten so viele (oder besser: so wenige)
Röntgen untersuchungen, wie sie medizinisch vertretbar benötigten. Alle Untersuchungen waren ja im Tagessatz enthalten und unnötige Untersuchungen hätten nur das wirtschaftliche Ergebnis der Klinik geschmälert. Anders jedoch bei den Privatpatienten mit Chefarztbehandlung. Hier erhielt jeder neue Patient eine Thoraxaufnahme – egal ob eine Notwendigkeit hierfür bestand oder nicht, selbst wenn eine Woche zuvor eine solche Untersuchung schon woanders stattgefunden hatte. Der Grund: Der Chefarzt konnte das Röntgen privat liquidieren und eine Thoraxaufnahme wird relativ hoch vergütet. Die Privatpatienten haben mir dann immer ein wenig Leid getan. Einige waren aber sogar noch stolz darauf, möglichst viele und mehr Untersuchungen als andere zu bekommen. Die haben mir dann nicht mehr so Leid getan. Im ambulanten Bereich lohnen sich
Röntgen untersuchungen natürlich auch bei Kassenpatienten. Wenn die Röntgen röhre brummt, dann klingelt eben die Kasse.

Zu der oft unnötigen medizinischen und rechtlichen Absicherung sowie der Geldgier im Medizinsystem gesellt sich noch das neurotische Bestreben mancher Patienten, möglichst viele und aufwändige Untersuchungen zu bekommen. Viel hilft viel. Je mehr desto besser. Je teurer, desto wertvoller. Die einfache Röntgen aufnahme tut es da schon lange nicht mehr. „Wie, du bist nur geröntgt worden? Mich haben sie gleich in die Röhre (CT oder Kernspin) gesteckt.“ Wenn etwa nichts dergleichen an Untersuchungen erfolgte, dann kann die Krankheit wohl doch keine richtige gewesen sein, dann simuliert der Patient womöglich und der Arzt nimmt ihn gar nicht ernst. Von diesen fatalen Denkstrukturen müssen sich alle im Gesundheitssystem Beteiligten verabschieden, wenn wir eine wirklich rationale, d. h. eine vernünftige und kostengünstige Diagnostik wollen.

Röntgen: Was sagen eigentlich die Kassen zur Studie? 

Übrigens Kosten: Mich würde interessieren, was die Kassen zu der Studie sagen. Gerade wurden doch endlich fast alle Naturheilmittel aus der kassenärztlichen Erstattung verdrängt (was das Gesundheitssystem finanziell nicht retten, sondern langfristig durch Umstieg auf teurere und nebenwirkungsbehaftetere Ersatzpräparate sogar noch mehr belasten wird), aber hier besteht doch ein wirkliches Einsparpotential. Liebe Krankenkassen, kümmert euch doch einmal darum, warum in Deutschland so viel und oft so unnötig geröntgt wird! Oder habt ihr das mit euren Abrechnungssystemen, die eben technische Untersuchungen gegenüber einer zuwendungsintensiven Medizin begünstigen, sogar selbst gefördert?

Und was sagt eigentlich unsere liebe Frau Gesundheitsministerin Schmidt? Die zugelassen hat, dass ihr BfArM (Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte) wegen dreißig angeblicher Nebenwirkungen ein millionenfach bewährtes Instrument den Ärzten aus den Händen geschlagen hat (siehe meinen Beitrag: Kava-Kava). Hier geht es aber um weit mehr. Wenn die Statistiken nur halbwegs vertrauenswürdig sind – und es gibt keinen Zweifel daran -, dann fallen einem übermäßigen Röntgen jährlich tausende Bundesbürger durch Krebs zum Opfer – und teuer ist es auch noch.  

Apropos Kava-Kava. Erinnern Sie sich noch an die Artikel in den Zeitungen? Wie die angebliche Gefahr durch Kava-Kava journalistisch hoch gepuscht wurde. Es hatte ja sogar einen (einen einzigen!) Todesfall gegeben. Eine Diskussion dieser bemerkenswerten Röntgen studie in der deutschen Presse habe ich bisher vermisst. Auch von vermeintlich kritischen Blättern wie Stern, Spiegel, Focus habe ich hierzu nichts vernommen. Aber auch in der ärztlichen Standespresse wird dieses heikle Thema komplett tot geschwiegen. Wo bleibt hier die Verhältnismäßigkeit? „Gefährliche“ Naturheilmittel werden ständig angeprangert, überflüssige Röntgen untersuchungen (und dies ließe sich noch um Herzkatheder, Aufdehnungen der Herzkranzgefäße und Zytostatikabehandlungen bei manchen Krebsarten erweitern) jedoch nicht. 

Noch einmal zur Klarstellung: Es geht hier nicht darum, das Röntgen an sich zu verteufeln. Eine gezielte Röntgen untersuchung bei einer klaren Fragestellung mit einer definierten therapeutischen Konsequenz ist ein Segen für die Menschheit und ein diagnostisches Instrument, welches ich auf keinen Fall missen möchte. Das Zurückfahren der Röntgenuntersuchungen auf ein medizinisch sinnvolles Maß könnte jedoch Milliarden Euro an Kosten sparen und Tausende von Deutschen vor Krebserkrankungen retten.

Was kann der Patient tun? Erstmal natürlich: Gesund leben und gesund bleiben, damit Röntgen erst gar nicht nötig wird. Wenn der Arzt aber eine Röntgen untersuchung für indiziert hält, dann sollten Sie nach der zwingenden Notwendigkeit und nach Alternativen nachfragen. Reicht ein Ultraschall oder ein anderes Verfahren nicht aus? Und am wichtigsten: Würde der Arzt in diesem Falle diese Untersuchung bei sich selbst auch ohne jeden Zweifel durchführen. Wenn er dann zugibt, dass er es eben um der Absicherung willen tut, aber eigentlich sei es nicht zwingend erforderlich, dann kann ein Aufklärungsbogen vom Patienten unterschreiben werden (dass er über mögliche Nachteile und Folgen der Nicht-Untersuchung aufgeklärt wurde und auf die Untersuchung verzichtet). Dann ist der Arzt rechtlich aus dem Schneider, die Kasse hat Geld gespart und der Patient sich eine nicht unbedingt notwendige Strahlenbelastung.

P.S.: Aus aktuellem Anlass folgt noch ein Nachschlag. Auf der Titelseite der Süddeutschen Zeitung vom 7.2.09 las ich den Artikel „Einblick ohne Durchblick“. Hier wurde die Unsitte des unnötigen Röntgens bei Rückenbeschwerden angeprangert. In der aktuellen Ausgabe des Lancet, einer der weltweit wichtigsten medizinischen Fachzeitschriften, wurde davor gewarnt, bei Rückenbeschwerden eine Röntgenaufnahme zu veranlassen, da sie keinen diagnostischen Wert habe. Ausnahmen, so der Studienleiter Roger Chou, stellen nur Lähmungen, Entzündungen oder schwere Begleiterkrankungen wie Krebs dar. Der Artikel der SZ führte weiter aus, dass 50% aller über 50jährigen einen Bandscheibenvorfall aufweisen (meist ohne dass die Betroffenen davon überhaupt wissen). 90% aller Rückenschmerzen seien unspezifisch, für die ein Auslöser mit Röntgen gar nicht zu finden sei. Dies alles sei in der Fachwelt längst bekannt. Es wurde kritisiert, dass sich etablierte Erkenntnisse nur sehr langsam im praktischen Alltag durchsetzten. Patienten mit Rückenschmerzen wurde geraten, eine empfohlene Röntgenaufnahme (von den sinnvollen Ausnahmen abgesehen) schlichtweg zu verweigern.

Und hier der neueste Nachtrag: In der Ausgabe des Hess. Ärzteblattes 3/2009, fand ich eine interessante Randnotiz: Jeder Bundesbürger erhält 2 mSv Strahlendosis durch künstliche Quellen (z.B. Röntgen). Diese Strahlendosis entspricht exakt derjenigen eines Menschen, der sich in einer Entfernung von 1,5 km zur Explosion der Hiroshima-Atombombe befunden hat (zertifizierte und von der Ärztekammer mit Punkten belohnte Fortbildung – es soll also kein Arzt sagen, er wisse nicht um die Bedenklichkeit von Strahlenbelastungen). Allein eine Computertomographie des Bauches entspricht übrigens der fünffachen der durchschnittlichen Jahresdosis, der Bundesbürger durch Strahlung aus künstlichen Quellen ausgesetzt sind!

Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit  

 ^© Dr. Volker Schmiedel
Chefarzt der Inneren Abteilung
FA für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Naturheilverfahren, Homöopathie
Dozent für Biologische Medizin (Univ. Mailand).

Weitere Medizinische Informationen und Links für Patienten und Interessierte - von Abnehmen bis Zöliakie -  finden Sie hier.

Dieser Beitrag erschien auch in der der Zeitschrift „Naturarzt“ www.naturarzt-access.de

Auflösung der Quizfrage: 

a) Richtig!

b) Fliegen stellt zwar eine gewisse Strahlenbelastung dar, die aber meist überschätzt wird. Fliegendes Personal (Piloten, Stewardessen) haben eine jährliche Strahlenbelastung, die derjenigen einer Röntgenaufnahme der Lunge entspricht. Für normale Flug-Touristen ist die Strahlenbelastung vernachlässigbar. Schwangere sollten allerdings Flüge wenn irgend möglich vermeiden.

c) Röntgen strahlung ist eine elektromagnetische Strahlung, ist also dem Licht vergleichbar, nur mit einer viel kürzeren Wellenlänge. Durch Röntgenstrahlung können allerdings Elektronen aus Atomen herausgeschossen werden, wodurch Freie Radikale entstehen, die u.a. Krebs erzeugen können.

d) Auch diese Aussage ist falsch, allerdings ist die Aussage untertrieben. Zigaretten enthalten zahlreiche radioaktive Isotope (z.B. Polonium 210). Diese treffen dann über den Rauch direkt auf die empfindliche Bronchialschleimhaut. Zum Vergleich: Beruflich exponierte Menschen (z.B. Arbeiter in einem Atomkraftwerk) dürfen sich gesetzlich vorgeschrieben (und dies wird mit Dosimeter sehr sorgfältig überprüft und dokumentiert) einer Strahlenbelastung von maximal 20 mSv (Milli-Sievert) aussetzen. Die Lungendosis für Raucher (20 Zigaretten pro Tag) liegt bei 106 mSv, also der mehrfachen Dosis, die für beruflich Strahlenexponierte maximal zugelassen ist!